kasus perinatal

ILUSTRASI KASUS

STATUS PERINATAL
By. H, usia 2 hari, jenis kelamin ♀, gemeli I, neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan (NKB-SMK), BBL 1600 gr, lahir di rumah sendiri tanggal 16 September 2008, pukul 02.40 WIB melalui partus spontan ditolong oleh bidan, bayi langsung menangis, warna kulit kemerahan dengan ekstremitas biru, ketuban jernih, tidak berbau, tidak ada jejas persalinan, APGAR scor tidak diketahui, dan tidak ada kelainan kongenital. Taksiran maturitas 32-33 minggu berdasarkan HPHT 1 Februari 2008. Dua hari setelah kelahiran pasien dirujuk ke RSI Ibnu Sina oleh bidan yang melahirkannya, namun karena tidak tersedia tempat perawatan khusus bayi baru lahir pasien dirujuk ke RSUD Bangkinang.
Riwayat ANC : Pemeriksaan ANC di dokter spesialis obygin kehamilan 19 minggu dan 26 minggu, hasil USG menyatakan bahwa janin yang dikandung kembar, letak bayi intrauteri tidak diketahui keluarga pasien.
Riwayat persalinan : P1 A0 H1

Umur ibu : 21 tahun
Status gizi : Kesan baik
Faktor risiko ibu : Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), merokok (-), konsumsi alkohol (-), penyakit jantung (-)
Masalah bayi : – Merintih
– Henti nafas sementara < 20 detik
– Ujung jari kebiruan
Gemeli II, BBL 1200 gr, lahir pukul 03.00 WIB melalui partus spontan, bayi tidak menangis, dan setelah dua hari dirawat di rumah bayi mengalami sesak dan dibawa ke RSUD Bangkinang dan setelah 3 jam dirawat bayi meninggal.

PEMERIKSAAN FISIK
19 Oktober 2008
Kesan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : letargi

Tanda vital
HR : 130 x/menit
Napas : 50x/menit, diselingi episode apneu < 20 detik
Suhu : 37oC
PB : 45 cm
BB : 1600 gram
Lingkar kepala : 28 cm
Lingkar dada : 26 cm
Lingkar perut : 25 cm
Kulit : kemerahan, lanugo (+), ptekie (-), lemak subkutan kurang
Kepala :
Ubun-ubun besar : datar
Rambut : halus, sedikit, kaput suksedaneum (-),
Wajah : laserasi (-)
Mata : sekret (-), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : elastisitas telinga kurang
Hidung : dalam batas normal, nafas cuping hidung (-)
Mulut : bercak keputihan di mukosa mulut (+), sianosis (-)
Leher : jejas persalinan (-)
Toraks
Inspeksi : dada simetris, gerakan kanan = kiri, retraksi intercostal (-), episode apneu (+), areola mammae datar, tidak ada tonjolan puting susu
Palpasi : iktus kordis teraba di LMCS RIC V
Perkusi : –
Auskultasi : bronkovesikuler, suara napas tambahan (-), irama jantung reguler, tidak melemah, bunyi jantung tambahan (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, tali pusat kering
Palpasi : supel, hepar teraba 2 cm di bawah arkus costarum, dan lien teraba S1
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal
Urogenital : labia minora belum tertutup oleh labia mayora
Ekstremitas : kuku pendek, sianosis (-)

DIAGNOSIS
BBLR prematuritas murni masa gestasi 32-34 minggu + Gemeli I + Episode apneu

PENATALAKSANAAN
– Inkubator dengan suhu 34-35 °C
– Oksigen kanul 2 liter/menit
– NGT, diet 5-10 cc/2 jam
– IVFD D10% 7 tts mikro/menit
– Cefotaxime 150 mg/12 jam
– Gentamicin 3 mg/12 jam
– Drip dopamine 3 µg/ 20 cc D5%
– Dexamethason 0,5 cc/8 jam
– Oral hygiene
– Perawatan tali pusat

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 20 September 2008
Pemeriksaan darah rutin Hb : 13,2%
Leukosit : 4000/mm3
LED : 5/10
Tanggal 22 September 2008 Pemeriksaan feces
Makro : warna kuning, konsistensi lunak, lendir (-), darah (-)
Mikro : telur cacing (-), leukosit (-)

PEMERIKSAAN ANJURAN
– Lab darah rutin, GDS
– Rontgen Babygram
FOLLOW UP
Sabtu, 20-09-2008
Neonatus 5 hari, suhu 36,8oC, airway lendir tidak ada, nafas spontan, RR 52 x/menit episode apneu (+) < 20 detik, retraksi (-), sianosis (-), merintih, oksigen 2 L/menit, HR 140x/menit, akral hangat, tonus lemah, flebitis (-), cairan total 304 cc/24 jam, bercak putih pada mukosa mulut (+), tali pusat kering, muntah (-), BAB (+), BAK (+), BB 1600 gr
Hasil pemeriksaan GDS dan rontgen (-)
Masalah
BBLR prematuritas murni masa gestasi 32-34 minggu + Episode apneu+ refleks hisap lemah
Terapi : Oksigen kanul 2 liter/menit
PASI 20-30 cc/ 3 jam
IVFD D10% 8 tetes/menit
Terapi lain teruskan
Pemeriksaan GDS dan rontgen babygram

Minggu, 21 September 2008
Neonatus 6 hari, suhu 36,8oC, airway lendir tidak ada, nafas spontan, RR 55 x/menit episode apneu (-), retraksi (-), sianosis (-), merintih, oksigen 2 L/menit, HR 136x/menit, akral hangat, tonus lemah, flebitis (-), cairan total 300 cc/24 jam, bercak putih pada mukosa mulut (+), tali pusat kering, muntah (-), BAB (+), BAK (+), BB 1600 gr
Hasil pemeriksaan GDS dan rontgen (-)
Masalah
BBLR prematuritas murni masa gestasi 32-34 minggu + refleks hisap lemah
Terapi : Oksigen kanul 2 liter/menit
PASI 20-30 cc/ 3 jam
IVFD D10% 10 tts/menit
Terapi lain teruskan
Pemeriksaan GDS dan rontgen babygram

Senin, 22 September 2008
Neonatus 7 hari, suhu 37oC, airway lendir tidak ada, nafas spontan, RR 50 x/menit, retraksi (-), sianosis (-), menangis, oksigen 2 L/menit, HR 134x/menit, akral hangat, tonus baik, flebitis (-), cairan total 340 cc/24 jam, bercak putih pada mukosa mulut (+), tali pusat kering, muntah (-), BAB (+), BAK (+), BB 1600 gr
Masalah
BBLR prematuritas murni masa gestasi 32-34 minggu + refleks hisap lemah
Terapi: Oksigen KP
PASI 20-30 cc/ 3 jam
IVFD D10% 10 tts/menit
Terapi lain teruskan

Selasa, 23 September 2008
Neonatus 8 hari, suhu 36,7oC, airway lendir tidak ada, nafas spontan, RR 48x/menit, retraksi (-), sianosis (-), menangis (+), HR 140x/menit, akral hangat, tonus baik, flebitis (-), cairan total 420 cc/24 jam, bercak putih pada mukosa mulut (+), tali pusat kering, muntah (-), BAB (+), BAK (+), BB 1600 gr
Terapi
BBLR prematuritas murni masa gestasi 32-34 minggu + refleks hisap lemah
Terapi: Oksigen KP, aff infus
PASI 40 cc/ 3 jam
Sefadroxil 2 x ½ cth
Prolakta DHA 1 x 1
Multivitamin 1 x ½ cth
Perawatan tali pusat

Rabu, 24 September 2008
Neonatus 9 hari, suhu 37oC, airway lendir tidak ada, nafas spontan, RR 48x/menit, retraksi (-), sianosis (-), menangis (+), HR 140x/menit, akral hangat, tonus baik, cairan total 320 cc/24 jam, bercak putih pada mukosa mulut (+), tali pusat kering, muntah (-), refleks hisap baik, BAB (+), BAK (+), BB 1600 gr ,
Masalah
BBLR prematuritas murni masa gestasi 32-34 minggu
Terapi : PASI 40 cc/ 3 jam
Terapi lain teruskan

Kamis, 25 September 2008
Neonatus 10 hari, suhu 37,2oC, airway lendir tidak ada, nafas spontan, RR 44x/menit, retraksi (-), sianosis (-), menangis (+), HR 140x/menit, akral hangat, tonus baik, cairan total 320 cc/24 jam, bercak putih pada mukosa mulut (+), tali pusat kering, muntah (-), refleks hisap baik, BAB (+), BAK (+), BB 1600 gr
Masalah
BBLR prematuritas murni masa gestasi 32-34 minggu
Terapi: Aff NGT
PASI 40 cc/ 3 jam

Jumat, 26 September 2008
Neonatus 11 hari, suhu 37oC, airway lendir tidak ada, nafas spontan, RR 44x/menit, retraksi (-), sianosis (-), menangis (+), HR 136x/menit, akral hangat, tonus baik, cairan total 320 cc/24 jam, bercak putih pada mukosa mulut (+), tali pusat kering, muntah (-), reflek hisap baik, BAB (+), BAK (+), BB 1600 gr, keluarga pasien meminta agar pasien boleh dipulangkan
Masalah
BBLR prematuritas murni masa gestasi 32-34 minggu
Terapi: Observasi sehari, besok bila keadaan umum baik dan keluarga bisa melanjutkan perawatan di rumah, pasien boleh pulang.

Sabtu, 27 September 2008
Neonatus 12 hari, suhu 37,1oC, airway lendir tidak ada, nafas spontan, RR 42x/menit, retraksi (-), sianosis (-), menangis (+), HR 136x/menit, akral hangat, tonus baik, cairan total 320 cc/24 jam, bercak putih pada mukosa mulut (+), tali pusat kering, muntah (-), BAB (+), BAK (+), BB 1600 gr
Masalah
BBLR prematuritas murni masa gestasi 32-34 minggu
Terapi Pasien pulang atas permintaan keluarga

PEMBAHASAN

Pasien By. H, perempuan, umur 2 hari dibawa ke IGD RSUD Bangkinang pada tanggal 17 September 2008 dengan masalah bayi merintih, henti nafas sementara < 20 detik, dan ujung jari kebiruan. Riwayat faktor resiko ibu seperti diabetes melitus, hipertensi, merokok, konsumsi alkohol, dan penyakit jantung tidak ditemukan. Riwayat persalinan yaitu partus spontan, langsung menangis, warna kulit kemerahan dengan ekstremitas biru, ketuban jernih, tidak berbau, tidak ada jejas persalinan, tidak ada kelainan kongenital, bayi kembar, dan berat badan lahir 1600 gram. Taksiran maturitas 32-33 minggu berdasarkan HPHT 1 Februari 2008. Pada pemeriksaan fisik tanggal 19 September 2008 didapatkan HR 130x/menit, nafas 50x/menit, diselingi episode apneu < 20 detik, suhu 37oC, panjang badan 45 cm, berat badan 1600 gram, lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 26 cm, lingkar perut 25 cm. Warna kulit kemerahan, lanugo (+), lemak subkutan kurang, pada telinga ditemukan elastisitas telinga kurang, bercak keputihan di mukosa mulut (+), pada pemeriksaan urogenital ditemukan labia minora belum tertutup oleh labia mayora, dan ekstremitas kuku pendek.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik di atas, didapatkan hal-hal yang penting pada pasien yaitu usia taksiran maturitas 32-33 minggu, bayi kembar, berat badan lahir 1600 gram, sianosis, frekuensi nafas 50 x/menit diselingi episode apneu, tanda-tanda prematuritas seperti lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 26 cm, elastisitas telinga kurang, areola mammae datar, tidak ada tonjolan puting susu, dan labia minora belum tertutup oleh labia mayora. Sebaiknnya pada pasien ini dilakukan kembali pemeriksaan darah rutin karena hasil leukosit yang rendah (4000/mm3) dengan nilai normal leukosit 10.000-15000/mm3, sedangkan pada pasien tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi. Skor maturitas fisik menurut Ballard didapatkan nilai 23, maka usia kehamilan diperkirakan 32-34 minggu (Lampiran I). Oleh karena pasien lahir dengan berat badan 1600 gram dan usia gestasi 32-34 minggu berdasarkan HPHT dan skor Ballard, maka pasien termasuk dalam BBLR dengan prematuritas murni.1,2
Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang berat badan lahirnya kurang dari 2500 gram.Pembagian BBLR berdasarkan 2 hal yaitu berat badan lahir dan usia kehamilan. Berdasarkan berat badan lahir dibagi atas :3
a. BBLR : berat badan 1500-2500 gram
b. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) : berat badan 1000-1500 gram
c. Bayi Berat Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR) : berat badan < 1000 gram
BBLR berdasarkan usia kehamilan dibagi menjadi 2 bagian, yaitu :3
• Prematuritas murni
a. Umur kehamilan < 37 minggu
b. Berat badannya sesuai untuk masa gestasi itu
• Dismatur
a. Berat badan bayi kurang dari berat badan seharusnya
b. Tergolong Kecil Masa Kehamilan (KMK), berarti ada retardasi pertumbuhan intra-uterin..
Beberapa faktor yang dapat menyebabkan BBLR yaitu faktor ibu, faktor janin, dan kelainan plasenta. Faktor ibu seperti postur ibu yang kecil, usia ibu yang muda, merokok, konsumsi alkohol, kurang gizi, dan sosial ekonomi rendah. Faktor janin seperti regangan yang berlebihan pada uterus oleh karena jumlah anak yang banyak, bayi kembar, hidramnion, kelainan janin sendiri (penyakit kromosom, cacat bawaan), dan penyakit infeksi. Kelainan dari plasenta seperti insufisiensi plasenta dan infark plasenta.3 Berdasarkan faktor-faktor di atas diperkirakan penyebab BBLR pada pasien ini adalah faktor janin yaitu bayi kembar.
Episode apneu merupakan serangan henti nafas sementara yang terjadi setiap waktu pada hari-hari pertama kelahiran, biasanya terjadi berulang-ulang dan lebih sering timbul pada bayi prematur. Episode apneu dikatakan abnormal bila berlangsung lebih dari 20 detik serta disertai adanya sianosis dan bradikari. Etiologi episode apneu adalah imaturitas pusat pernapasan, obstruksi jalan nafas oleh lendir atau susu, serangan apneu yang menyertai beberapa kelainan paru yang berat (misalnya penyakit hialin membran dan pneumonia), gangguan susunan saraf pusat (misalnya perdarahan intrakranial), dan gangguan metabolik (misalnya hipoglikemia, perubahan keseimbangan asam basa, cairan, dan elektrolit).4 Pada bayi ini episode apneu dikatakan normal oleh karena pada pasien ini episode apneu berlangsung 60 x/menita tau < 30 x/menit, grunting (nafas megap-megap), retraksi dinding dada, dan kadang dijumpai sianosis.4,5
Perdarahan intraventrikuler di ventrikel otak lateral biasanya disebabkan oleh karena anoksia otak. Biasanya terjadi bersamaan dengan pembentukan membran hialin pada paru. Kelainan ini biasanya hanya ditemukan pada otopsi. Gejala klinis yang dijumpai adalah kegagalan untuk bergerak normal, refleks moro menurun, apneu, kejang, kelumpuhan, muntah yang kuat, letargi, pucat, sianosis, dan pada sebagaian kecil penderita mungkin tidak ditemukan manifestasi klinis.2,4
Hiperbilirubinemia dapat terjadi karena belum maturnya fungsi hepar, kurangnya enzim glukorinil transferase sehingga konjugasi bilirubin indirek menjadi bilirubin direk belum sempurna dan kadar albumin darah yang berperan dalam transportasi bilirubin dari jaringan ke hepar kurang. Hiperbilirubinemia pada prematur bila tidak segera diatasi akan menimbulkan gejala sisa yang permanen. Gejala klinis yang dijumpai adalah sklera, sekitar mulut, dada, perut, dan ekstremitas berwarna kuning, letargi, kejang, dan kemampuan menghisap menurun.2,4
Retinopathy of prematurity ditemukan pada bayi prematur dan disebabkan oleh gangguan oksigen yang berlebihan. Penggunaan oksigen konsentrasi tinggi akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah retina. Setelah bayi bernafas dengan udara biasa lagi, pembuluh darah ini akan mengalami vasodilatasi yang disusul dengan proliferasi pembuluh darah baru yang tidak teratur. Kemudian diikuti pertumbuhan kapiler baru secara tidak teratur pada ujung vena. Kumpulan pembuluh darah baru ini akan tampak sebagai perdarahan, akhirnya sebagian kapiler baru ini tumbuh ke arah corpus vitreum dan lensa, selanjutnya akan terjadi oedem pada retina dan retina dapat terlepas dari dasarnya.4
Hipotermi terjadi karena kemampuan bayi untuk mempertahankan panas dan kesanggupan menambah produksi panas sangat terbatas yang disebabkan postur bayi kurang bulan dalam keadaan ekstensi tidak dapat meminimalisasi paparan permukaraan tubuh, lemak subkutan yang sedikit, persediaan lemak coklat belum berkembang, respon vasomotor kurang aktif, tidak mampu mengambil kalori yang cukup, komsumsi O2 terbatas karena masalah paru, belum matangnya sistem saraf pengatur suhu tubuh, ratio luas permukaan tubuh relatif lebih besar dibanding berat badan sehingga mudah terjadi kehilangan panas. Gejala klinis yang dijumpai adalah suhu tubuh di bawah normal (40%) akan menyebabkan ROP.4 Nutrisi parenteral harus segera mulai diberikan karena cadangan glikogen hati dan lemak tubuh yang juga rendah sehingga bayi prematur sangat bergantung pada sumber energi eksternal, misalnya dengan dekstrose 10%.6 Nutrisi enteral juga harus diberikan secara dini, pada pasien ini nutrisi enteral yang diberikan adalah susu formula untuk bayi prematur dengan dosis yang sesuai dengan kebutuhan bayi, namun sebaiknya nutrisi enteral yang diberikan adalah ASI karena ASI dapat melindungi bayi dari infeksi, mencegah penurunan berat badan yang berlebihan dan hipotermi.3,6 Pemberian nutrisi enteral melalui pemasangan NGT karena refleks hisap dan menelan pada pasien ini belum sempurna kurang tepat. Pemasangan NGT dapat menganggu fungsi pernafasan sebaiknya pemberian nutrisi enteral pasien ini melalui pemasangan OGT.
Pemberian antibiotik perlu dilakukan karena pada bayi prematur daya tahan tubuh kurang oleh karena transfer imunoglobulin pada bayi ini terganggu.4 Antibiotik yang diberikan pada pasien ini adalah cefotaxime untuk kuman gram positif dan negatif sedangkan gentamisin untuk kuman gram negatif. Sebaiknya cefotaxime dikombinasikan dengan metronidazol yang bermanfaat untuk kuman anaerob dan profilaks terhadap pada penatalaksanaan enterokolitis nekrotikans.7 Pemberian dopamin pada pasien ini tidak ada indikasi karena pada pasien ini kontraktilitas miokardium dan curah jantung baik, ditandai dengan heart rate 130 x/menit dan manfaat seperti itu tidak ditemukan pada penelitian terhadap binatang percobaan pada masa neonatus. Pemberian deksametason bertujuan mempercepat produksi surfaktan di dalam paru untuk pematangan paru neonatus kurang bulan, namun hal ini masih kontroversi karena efek deksametason untuk pematangan paru berdasarkan penelitian terhadap hewan coba tidak terbukti.4,7 Pada pasien ini kenaikan berat badan sulit dinilai karena kenaikan berat badan beberapa gram tidak dapat diukur dengan timbangan yang ada, sebaiknya timbangan yang digunakan adalah timbangan digital.
Kematian gameli II diperkirakan karena berat badan lahir yang sangat rendah yaitu 1200 gram sehingga bayi lebih rentan terhadap segala penyulit seperti sindrom gangguan pernafasan idiopatik (penyakit membran hialin) , infeksi, aspirasi, hipotermi, perdarahan intraventrikular, hiperbilirubinemia, dan hipoglikemia. Kematian pasien BBLSR dengan prematuritas murni paling sering disebabkan oleh penyakit membran hialin.4
Sebaiknya setelah lahir pasien ini harus dirujuk ke rumah sakit yang $memiliki ruangan perinatologi. Prinsip merujuk bayi BBLR adalah :3
a. Apabila memiliki inkubator, maka bayi 2000-2500 gram dapat bidan rawat sendiri, bila tidak ada inkubator rujukan ke pelayanan kesehatan yang memiliki inkubator.
b. Bayi 2000 gr namun oleh karena permintaan keluarga dan kondisi umum tidak ditemukan tanda-tanda bahaya serta refleks hisap dan menelan sudah baik, pasien diperbolehkan pulang oleh pihak rumah sakit.
Saran terhadap keluarga pasien sewaktu pasien pulang sangat penting, diantaranya:3
1. Menginformasikan bahaya-bahaya atau penyakit penyulit yang mungkin terjadi sewaktu pasien berada dirumah, seperti : infeksi dan penurunan suhu tubuh.
2. Pemberian ASI eksklusif kepada bayi semaunya bayi, sewaktu pemberian ASI hendaknya kepala lebih tinggi dari badan.
3. Apabila selama perawatan BBLR dirumah berat badan menurun terlalu banyak atau timbul bahaya penyulit, maka keluarga harus segera membawa bayinya ke sarana kesehatan terdekat.
4. Kontrol untuk tumbuh kembang anak.
5. Pemeriksaan ANC sewaktu kehamilan berikutnya harus teratur.

DAFTAR PUSTAKA

1. Matondang C, Wahidayat I, Sastroasmoro S. Diagnosis Fisis pada Anak. Cetakan kedua. Jakarta: PT Sagung Seto, 2003.
2. Surasmi A, dkk. Perawatan Bayi Resiko Tinggi. Perawatan Bayi Berat Badan Lahir Rendah. Jakarta : EGC, 2003. Hal 30-56
3. Suharmadji R. Bayi Berat Lahir Rendah dan Prematuitas. Perinatologi RSUD Bangkinang. 2008
4. Rusepno H, dkk. Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Bayi Berat Lahir Rendah. Edisi keempat. Jakarta : Infomedika Jakarta,
1985. Hal 1051-66
5. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I. Jakarta : Badan penerbit IDAI, 2005.
6. Cooke R. Memberi Makan Bayi Prematur. The Nest: 2006
7. Suryono Y, dkk. Formularium Obat Untuk Neonatus. Jakarta : EGC,2003

Lampiran:

Skor  2+2+ 3+3+3+2= 15

Skor  1+2+2+1+1+1= 8

Total skor : 15 + 8 = 23
Taksiran usia kehamilan 32-34 minggu

Pos ini dipublikasikan di Uncategorized. Tandai permalink.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s